肾内科诊疗规范(最新版)pdf

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  临床诊疗规范·肾内科部分 编写委员会名单 主 编: 汤显湖 副 主 编: 严文华 林金称 编写人员: 王建雄 刘勋华 操凤 王润秀 李小生 雷向宏 尹伟英 张凤霞 王岚枫 王 健 肾内科常见疾病诊疗规范 分目录 第一节 慢性肾衰竭 ,,,,,,,,,,,,,,, 2 第二节 慢性肾炎综合征 ,,,,,,,,,,,,, 3 第三节 肾病综合症 ,,,,,,,,,,,,,,, 5 第四节 IgA 肾病 ,,,,,,,,,,,,,,,, 7 第五节 狼疮性肾炎 ,,,,,,,,,,,,,,, 9 第六节 高血压肾损害 ,,,,,,,,,,,,,, 12 第七节 糖尿病肾病 ,,,,,,,,,,,,,,, 13 第八节 尿路感染 ,,,,,,,,,,,,,,,, 15 第九节 急性肾衰竭 ,,,,,,,,,,,,,,, 16 第十节 尿路结石 ,,,,,,,,,,,,,,,, 18 1 第一节 慢性肾衰竭 一、【临床表现】 在CRF 的不同阶段,其临床表现也各不相同。 在CRF 的代偿期和失代偿早期, 病人可以无任何症状,或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适;少数病人可有 食欲减退、代谢性酸中毒及轻度贫血。 CRF 中期以后,上述症状更趋明显。在尿 毒症期,可出现急性心衰、严重高钾血症、消化道出血、中枢神经系统障碍等严 重并发症,甚至有生命危险。 ( 一 ) 、水、电解质代谢紊乱 慢性肾衰时,酸碱平衡失调和各种电解质代谢紊 乱相当常见。 1. 代谢性酸中毒 2. 水钠代谢紊乱:主要表现为水钠潴留,或低血容量和低钠血症。 3. 钾代谢紊乱: 易于出现高钾血症; 有时由于钾摄入不足、 胃肠道丢失过多、 应用排钾利尿剂等因素,也可出现低钾血症。 4. 钙磷代谢紊乱:在肾衰的中、晚期( GFR20ml/min)时出现高磷血症、低 钙血症。低钙血症、高磷血症、继发性甲状旁腺功能亢进(简称甲旁亢)和肾性 骨营养不良。 5. 镁代谢紊乱:当 GFR20ml/min 时,常有轻度高镁血症。低镁血症也偶可 出现。 ( 二 ) 、蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱 ( 三 ) 、心血管系统表现 心血管病变是 CKD患者患者的主要并发症之一和最常见的死因。 主要有高血 压和左心室肥厚、心力衰竭、尿毒症性心肌病、心包积液、心包炎、血管钙化和 动脉粥样硬化等,血管钙化。 ( 四) 、呼吸系统症状 气短、气促,严重酸中毒可致呼吸深长。体液过多、心 功能不全可引起肺水肿或胸腔积液、“尿毒症肺水肿”。 ( 五 ) 、胃肠道症状 主要表现有食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味。消化道 出血也较常见。 ( 六 ) 、血液系统表现 主要表现为肾性贫血和出血倾向。 (七)、神经肌肉系统症状 早期症状可有失眠、 注意力不集中、 记忆力减退等。 尿毒症时可有反应淡漠、 谵妄、惊厥、幻觉、 昏迷、精神异常等。 周围神经病变。 ( 八 ) 、内分泌功能紊乱 主要表现肾脏分泌 1,25(OH)2 维生素 D3、红细胞生成 素不足和肾内肾素-血管紧张素 II 过多; ( 九) 、骨骼病变 肾性骨营养不良(即肾性骨病)相当常见,包括纤维囊性骨 炎(高周转性骨病)、骨生成不良( adynamic bone disease )、骨软化症(低 周转性骨病)及骨质疏松症。 二、【诊断要点】 (一)、诊断要点: 1. 慢性肾脏病史超过 3 个月。所谓慢性肾脏病,是指各种原因引起的慢性 肾脏结构和功能障碍,包括病理损伤、血液或尿液成分异常及影像学检查异常。 2. 不明原因的或单纯的 GFR下降60ml/min (老年人 GFR50ml/min)超过 3 个 月。 3. 在GFR下降过程中出现与肾衰竭相关的各种代谢紊乱和临床症状。 三、【治疗方案与原则】 2 (一)、延缓或逆转早中期慢性肾衰进展的对策 1. 坚持病因治疗:如对高血压病、糖尿病肾病、肾小球肾炎等坚持长期合 理治疗。 2. 避免或消除 CRF 急剧恶化的危险因素:肾脏基础疾病的复发或急性加 重、严重高血压未能控制、 急性血容量不足、 肾脏局部血供急剧减少、 重症感染、 组织创伤、尿路梗阻等、其它器官功能衰竭(如严重心衰、严重肝衰竭)、肾毒 性药物的使用不当等。 3. 阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径,保护健存肾单位。 (1) 严格控制高血压: (2 ) 严格控制血糖 : (3 ) 控制蛋白尿 (4 ) 饮食治疗 : 应用低蛋白、 低磷饮食, 单用或加用必需氨基酸或 α- 酮酸 (EAA/KA) , (5 ) 其它:积极纠正贫血、应用他汀类降脂药 (二)、早中期慢性肾衰的治疗措施 1. CRF 的营养治疗 2. 纠正酸中毒和水、电解质紊乱 3. 高血压的治疗 4. 贫血的治疗: 应用重组人红细胞生成素 (rHuEPO)治疗。一般开始用量为每周 50~100U/kg, 分2~3 次注射 ( 或2000-3000U/ 次,每周 2-3 次) ,对透析前 CRF来说,直至 Hb 上 升至 110-120g/L ,在维持达标的前提下, 每个月调整用量1次, 适当减少 EPO的 用量。在应用 rHuEPO时,应同时重视补充铁剂。 5. 低钙血症、高磷血症和肾性骨病的治疗 当GFR30ml/min 时,除限制磷摄入外,可口服磷结合剂。口服碳酸钙一般 每次 0.5-2g, 每日3 次 , 餐中服用。 对明显高磷血症 (血清磷水平7mg/dl )或血 清 Ca、P 乘积 50(mg2/dl2) 者,则应暂停应用钙剂, 此时可短期服用磷结合剂, 待Ca、P 乘积 50(mg2/dl2) 时,再服用钙剂。对明显低钙血症患者 , 可口服 1,25(OH)2D3 (钙三醇),0.25 μg/d ,连服 2~4 周; 6. 防治感染: 7. 高脂血症的治疗:透析前慢性肾衰患者与一般高血脂者治疗原则相同, 应积极治疗。 但对维持透析患者, 高脂血症的标准宜放宽, 如血胆固醇水平保持 在250-300 mg/dl ,血甘油三酯水平保持在 150-200 mg/dl 为好。 8. 口服吸附疗法和导泻疗法: (三)、尿毒症的替代治疗 1. 血液透析 2. 腹膜透析 3. 肾移植 第二节 慢性肾炎综合征 一、【临床表现】 慢性肾炎可发生于任何年龄, 但以青、 中年男性为主。 起病方式和临床表现 多样。多数起病隐袭、 缓慢, 以血尿、蛋白尿、高血压、水肿为其基本临床表现, 3 可有不同程度肾功能减退,病情迁延、反复,渐进性发展为慢性肾衰竭。 (一)、临床起病特点 1. 隐匿起病: 有的患者可无明显临床症状。 偶有轻度浮肿, 血压可正常或轻 度升高。多通过体检发现此病。 2. 慢性起病:患者可有乏力、疲倦、腰痛、纳差;眼睑和(或)下肢水肿, 伴有不同程度的血尿或蛋白尿, 部分患者可表现为肾病性大量蛋白尿。 也有病人 以高血压为突出表现, 伴有肾功能正常或不同程度受损 (内生肌酐清除率下降或 轻度氮质血症)。 3. 急性起病:部分患者因劳累、感染、血压增高、水与电解质紊乱使病情呈 急性发作, 或用肾毒性药物后病情急骤恶化, 经及时去除诱因和适当治疗后病情 可一定程度缓解。 ( 二) 、实验室与影像学检查 实验室检查有尿检异常, 尿蛋白常在 1~3g /d,尿沉渣镜检为肾小球源性血 尿,可见管型。 ( 三) 、肾脏病理 慢性肾炎肾活检可表现为各种病理类型的肾小球疾病, 病理检查对于指导治 疗和估计预后具有重要价值。 我国的常见慢性肾炎的类型有系膜增生性肾小球肾 炎(包括 IgA 肾病和非 IgA 系膜增生性肾小球肾炎)、局灶节段性肾小球硬化、 膜性肾病及系膜毛细血管性肾小球肾炎等。 病变后期, 均可转化为硬化性肾小球 肾炎。不同类型病理变化本身的特点可部分消失。 二、【诊断要点】 凡有尿检异常(血尿、蛋白尿、管型尿)、水肿及高血压病史,病程迁延, 无论有无肾功能损害均应考虑此病,肾活检病理检查可确诊并有利于指导治疗。 同时注意除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎。 鉴别诊断: 1. 无症状性血尿或(和)蛋白尿; 2. 感染后急性肾小球肾炎 3. 原发性高血压肾损害; 4. 继发性肾小球肾炎 如狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎等; 5. 遗传性肾炎( Alport 综合征) 三、【治疗方案及原则】 慢性肾炎早期应该针对其病理类型给予相应的治疗, 抑制免疫介导炎症、 抑 制细胞增殖、 减轻肾脏硬化。 并应以防止或延缓肾功能进行性恶化、 改善或缓解 临床症状以及防治合并症为主要目的。 可采用下列综合治疗措施: (一)、积极控制高血压 1. 治疗原则: (1) 力争达到目标值:如尿蛋白 lg /d,血压应该控制在 130 /80mmHg以下; 如蛋白尿≥ 1g /d,血压应控制在 125 /75mmHg以下。 (2) 降压不能过低过快,保持降压平稳。 (3) 一种药物小剂量开始调整,必要时联合用药,直至血压控制满意。 (4) 优选具有肾保护作用、能延缓肾功能恶化的降压药物。 2 、治疗方法: (1) 非药物治疗 : 限制饮食钠的摄入 4 (2) 药物治疗 : 常用的降压药物有血管紧张素转换酶抑制剂( ACEI)、血管紧 张素Ⅱ受体拮抗剂( ARB)、长效钙通道阻滞剂( CCB)、利尿剂、 β受体阻滞剂 等。 ( 二) 、减少尿蛋白并延缓肾功能的减退: ACEI 与ARB 具有降低尿蛋白作用,其 用药剂量常需要高于其降压所需剂量。但应预防低血压的发生;此外,中药(如 黄芪、黄葵)降尿蛋白治疗。 ( 三) 、限制食物中蛋白及磷的摄入; ( 四) 、避免加重肾损害的因素:感染、低血容量、脱水、劳累、水电解质和酸碱 平衡紊乱、妊娠及应用肾毒性药物(如氨基糖苷类抗生素、含有马兜铃酸中药、 非甾体类抗炎药、造影剂等)。 ( 五) 、糖皮质激素和细胞毒药物: 由于慢性肾炎是包括多种疾病在内的临床综合 征,其病因、病理类型及其程度、临床表现和肾功能等差异较大,故是否应用应 根据病因及病理类型确定。 第三节 肾病综合征 一、【临床表现】 (一)、症状和体征 可发生于任何年龄, 发病前可有职业病史、 有毒有害物接触史、 服用药物或 食物过敏史其他;可继发于呼吸道、皮肤的感染、病毒性肝炎、肿瘤、糖尿病、 系统性疾病等, 起病可急骤也可隐匿, 患者可有乏力、 恶心、腰酸、食欲下降等, 部分患者可无明显临床症状。 除水肿、蛋白尿外,临床还可表现为血尿、高血压及不同程度肾功能减退。 (二)、实验室检查 典型的肾病综合征实验室检查表现为: ⑴大量蛋白尿 (尿蛋白定量3.5g/d ); ⑵低白蛋白血症(血浆白蛋白 30g/L );⑶高脂血症。此外,尿沉渣镜检红细胞 可增多,可见管型, 肾功能正常或受损 (GFR下降),可伴免疫指标 (抗核抗体、 抗双链 DNA、ANCA、免疫球蛋白等)、肿瘤指标( CEA、AFP、PSA 等)、病毒指 标( HBV、HCV、HIV 等)、骨髓穿刺活检异常。肾穿刺活检可明确病理分型。 (三)、肾病综合征的主要并发症: 1. 感染 2. 血栓栓塞 : 3. 急性肾衰竭 : 4. 代谢紊乱 : 存在明显的低白蛋白血症,营养不良、贫血、甲状腺素水平低 下、钙磷代谢紊乱、维生素 D 缺乏等。 二、【诊断要点】 1. 大量蛋白尿(尿蛋白定量 3.5g/d ) 2. 低白蛋白血症(血浆白蛋白 30g/L ) 3. 水肿 4. 高脂血症(血浆胆固醇、甘油三酯均明显增高) 前两项是诊断肾病综合征的必要条件, 后两项为次要条件。 临床上只要满足 上述 2 项必要条件, 肾病综合征的诊断即成立。 对肾病综合征患者可行肾活检明 确病理类型,指导临床治疗。 5 肾病综合征可为原发性和继发性。 如考虑为继发性应积极寻找病因, 在排除 继发性 NS,如糖尿病肾病、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、乙肝相关性肾炎、肾淀粉 样变等之后才能诊断为原发性 NS。 原发性肾小球肾炎所致的肾病综合征常见的病理类型分为: (1) 微小病变型( MCD): (2 ) 系膜增生性肾小球肾炎( MsPGN): (3 ) 局灶节段性硬化( FSGS) (4 ) 膜性肾病( MN): (5 ) 膜增生性肾小球肾炎( MPGN): 三、【治疗方案及原则】 ( 一) 、病因治疗 有继发性原因者应积极治疗原发病。 对基础疾病采取积极有效的治疗: 包括 手术或化疗治疗肿瘤; 停用相关药物; 进行积极有效的抗肝炎病毒治疗; 治疗感 染性疾病;有效控制自身免疫性 (二)、对症支持治疗 1. 一般治疗 ① 休息 : 肾病综合征患者应适当注意休息,有严重浮肿及低白蛋白血症者应 以卧床休息为主。病情稳定者应适当活动,以防止血栓形成。 ② 饮食 : 在肾病综合征严重低白蛋白血症时蛋白质的摄入量 1.2-1.5g/(kg ·d) 。在严重水肿或高血压时,应限制钠盐及水的摄入量,一般摄 入钠为 2~3g/d 。少油、低胆固醇饮食。 2. 利尿消肿:利尿剂、补充白蛋白。 3. 降压治疗 肾病综合征患者应严格控制血压,降压的靶目标应低于 130/80mmHg. (三)、糖皮质激素 成人泼尼松 1mg/(kg ·d) ,最大剂量不超过 60-80mg/d;儿童可用 2mg/(kg ·d) , 最大剂量不超过 80mg/d。足量治疗维持 8~12 周,后逐渐递减药物。激素剂量在 10mg/日 左右时维持半年 - 一年。 (四)、免疫抑制治疗 对激素依赖或激素抵抗, 或激素有反指征患者可考虑在激素基础上加用或单 用免疫抑制剂治疗。但要密切注意药物的毒副反应。 1. 烷化剂:环磷酰胺 CTX 的一般剂量为 2mg/(kg ·d) ,口服 2~3 个月;或每次 0.5-1.0g/m 2 ,静脉滴注,每月一次。病情稳定后减量,累积剂量一般不超过 10 -12g,使用过程中应定期检查血常规和肝功能。 2. 环孢素 A :起始剂量为 3~5mg/(kg ·d) ,大部分患者在治疗的一个月内起效。 起效后逐渐减量,维持剂量≥ 6 个月。血药浓度应维持在谷浓度 100~200ng/ml, 峰浓度 800ng/ml 左右,肾功能不全及小管间质病变严重的患者慎用。 3. 其他:吗替麦考酚酯、他克莫司( Tacrolimus ,FK506)、雷公腾等用于治疗 激素抵抗和激素依赖的原发性肾病综合征有一定疗效。 具体剂量、 疗程视个体而 异。 ( 五 ) 、并发症治疗 1. 抗凝和抗血小板粘附治疗:可用肝素、低分子量肝素、双嘧达莫、华法林。 2. 降脂治疗 : 临床上根据血脂的异常情况选择降脂药物,如以胆固醇升高为主, 则选用 3- 羟基-3- 甲基戊二酰单酰辅酶 A (HMG CoA)还原酶抑制剂:辛伐他汀、 6 氟伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀等。对于以甘油三酯升高为主的,则选用纤维 酸类药物( fibric acid ):非诺贝特、吉非贝齐等,使用过程中需注意监测肝 功能和肌酶,并避免两类降脂药物同时使用。 3. 其他并发症(感染、急性肾衰、代谢紊乱等)的诊疗。 第四节 IgA 肾病 一、 【临床表现】 IgA 肾病在临床上可以表现为孤立性血尿、 反复发作性肉眼血尿、 无症状性 血尿和蛋白尿,也可合并水肿、高血压、肾功能减退,表现为肾炎综合征或肾病 综合征。病程常有自限性,多数患者预后较好,肾功能多能长时间保持稳定。 部分患者病情可进展,出现肾功能减退。 如果肾功能快速进行性恶化, 同时合并明显血尿和大量蛋白尿, 则要考虑细 胞性新月体形成和毛细血管袢坏死。高血压是 IgA 肾病的常见表现之一。在 IgA 肾病肾活检明确诊断时,约有 40%的患者有高血压。随着病程延长和病情加重, 高血压发生率增加。 合并高血压患者可伴有不同程度的血尿、 蛋白尿和肾功能不 全以及高尿酸血症。少数病人表现为恶性高血压,肾功能快速进行性恶化。 IgA 肾病的尿红细胞多为畸形的红细胞, 。但肉眼血尿明显时, 尿中正常形 态红细胞的比例可增加。 部分病人血清 IgA 增高。肾功能不全的患者, 血清肌酐、 尿素氮和血尿酸增高。 即使是肾功能正常的 IgA 肾病患者,也有部分血尿酸升高。 二、【诊断要点】 1. IgA 肾病的临床诊断线索 出现以下表现,应怀疑 IgA 肾病: (1). 上呼吸道感染或扁桃体炎发作同时或短期内出现肉眼血尿, 感染控制后 肉眼血尿消失或减轻; (2). 典型的畸形红细胞尿,伴或不伴蛋白尿; (3). 血清 IgA 值增高。 2. IgA 肾病的病理诊断 (1)光镜所见: 肾小球系膜病变是 IgA 肾病基本的组织学改变, 表现为系膜 增生和系膜基质增多。 典型的 IgA 肾病 PAS染色时可见系膜区、 旁系膜区圆拱状的 深染物质。 Masson三色染色上述部位则可见嗜复红物沉积。 IgA 肾病的组织学改 变多种多样, 从肾小球基本正常, 到弥漫系膜增生性病变、 新月体形成以及局灶、 节段硬化性病变。病变类型与疾病的临床表现、病程有一定关系。 (2 )免疫病理改变:是诊断 IgA 肾病必需的检查,主要表现为以 IgA为主的 免疫球蛋白在肾小球系膜区呈团块状或颗粒状弥漫沉积,可伴有 IgG和IgM的沉 积。绝大多数病例合并 C3的沉积,并与 IgA 的分布一致。出现 C4、C1q沉积要注意 除外继发性因素。 3. IgA 肾病的鉴别诊断 IgA 肾病在临床上需要与主要表现为血尿的其他疾病鉴别,如 Alport 综合 征、薄基底膜肾病、左肾静脉压迫综合症、恶性肿瘤、尿路感染等。 原发性 IgA 肾病与非 IgA 系膜增生性肾炎等其他增殖性肾小球疾病的鉴别, 有时较困难,需要肾活检病理检查,才能明确诊断。 三、【治疗方案与原则】 7 根据不同的临床表现及病理改变决定治疗方案。 处理原则: ①防治感染; ② 控制血压;③减少蛋白尿;④保护肾功能;⑤避免劳累、脱水和肾毒性药物的使 用;⑥定期复查。常用的治疗方法包括:血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 、血管 紧张素受体 II 拮抗剂 (ARB)、糖皮质激素和其它免疫抑制剂、 抗血小板聚集、 抗 凝及促纤溶药、中药的应用以及扁桃体摘除。 (一)、反复发作性肉眼血尿的治疗 对于扁桃体感染或其他感染后,反复出现肉眼血尿或尿检异常加重的患者, 应积极控制感染,建议行扁桃体摘除。 (二)、无症状性尿检异常的治疗 1、对于血压正常、肾功能正常、单纯性镜下血尿、病理改变轻微的 IgA 肾病患 者,不需要特殊治疗,但需要定期复查。 2、对于血尿伴有尿蛋白 0.5-1.0g/d 的患者, ACEI/ARB 以及抗血小板聚集、抗 凝促纤溶治疗, 有利于患者完全缓解。 对于尿蛋白 1g/d 的患者,不管血压是否 增高,首选 ACEI 或/ 和ARB。要避免血压降得过低、影响脏器供血。 3、如果使用最大耐受剂量的 ACEI 和ARB,尿蛋白仍 1g/d ,宜加用糖皮质激素治 疗,可给予泼尼松 0.6 -1.0mg/(kg ·d) ,4-8 周后酌情减量,总疗程 6-12 月。 4 、激素反应不佳或有禁忌证,可应用免疫抑制剂治疗。另外,激素和其它免疫 抑制剂的应用, 除了考虑尿蛋白量以外, 还要考虑肾活检病理改变。 明显的炎细 胞浸润、 系膜细胞增殖、 细胞性新月体形成, 是应用激素和其它免疫抑制剂的适 应症。 5、大量蛋白尿的治疗 对于临床表现为大量蛋白尿,病理表现为肾小球系膜细胞增殖、球囊粘连、 间质炎细胞浸润明显的 IgA 肾病患者,需要肾上腺皮质激素和其它免疫抑制剂、 ACEI、ARB 以及抗血小板聚集、抗凝、促纤溶的综合治疗。 对于临床表现为肾病综合征、 病理表现为轻微病变或微小病变的 IgA 肾病患 者,按微小病变肾病综合征处理。 6、高血压的治疗 对于 IgA 肾病合并高血压的病人, 排除肾动脉狭窄和严重肾功能衰竭后, 首 选ACEI 或/ 和ARB。如果降压效果不好,可以加用长效的钙离子拮抗剂、利尿剂 和 β、 α受体阻滞剂。 7、肾功能急剧恶化的治疗 对于 IgA 肾病合并肾功能急剧恶化的病人,宜首先明确肾功能不全的原因, 针对原因进行治疗。合并脱水、感染、肾毒性药物所致的,补充容量、抗感染、 停用可疑药物。合并恶性高血压的,积极控制血压。对于临床表现明显血尿、蛋 白尿、肾功能急剧恶化, 病理表现为明显的肾小球系膜细胞增殖、 毛细血管袢坏 死、细胞或纤维细胞新月体形成、弥漫性间质炎细胞浸润的 IgA 肾病患者,在没 有严重感染、 活动性消化道溃疡出血等禁忌证的前提下, 可给予甲泼尼龙冲击治 疗,即静脉滴入甲泼尼龙 0.5-1.0g/d ,连续 3 日。随后给与常规剂量的肾上腺皮 质激素和其他免疫抑制剂治疗。 同时根据血压和肾功能的改变, 给予降压治疗和 抗血小板聚集、抗凝、促纤溶治疗。 8、终末期 IgA 肾病的治疗 对于肾脏已缩小、绝大多数肾小球已球性硬化、血肌酐 442 μmol/L 的IgA 肾病患者, 给予慢性肾衰一体化治疗, 做好肾脏替代治疗前的准备。 重点是低蛋 白饮食减轻肾脏的负担, 同时给予足够的热卡和适当的必需氨基酸; 尽可能将血 8 压控制在 130/80mmHg以内;纠正贫血和代谢性酸中毒、钙磷代谢紊乱,防治继 发性甲状旁腺功能亢进。 第五节 狼疮性肾炎 一、【临床表现】 SLE 多见于生育期女性,男女比例为 1 ∶7~9.5 。SLE 是全身性疾病,在肾 脏受累的同时,常常伴有肾外其他脏器的损害,病程常常迁延。 (一)、肾脏表现 LN 的临床表现差异很大, 可为无症状蛋白尿和 / 或血尿、 高血压, 也可表现 为肾病综合征、 急性肾炎综合征或急进性肾炎综合征等。 少数患者还出现肾小管 功能障碍, 表现为肾小管性酸中毒、 钾代谢紊乱。 15%~50% 的LN 患者存在高血 压,伴有肾功能损伤,严重者表现为少尿、高血压、肾功能进行性减退。 (二)、肾外表现 1. 全身症状:活动期患者多有全身症状,包括发热、全身不适、乏力、纳差 和消瘦; 2. 皮肤与黏膜:面部蝶形红斑、盘状红斑、口腔溃疡、光敏感、脱发、雷诺 现象、网状青斑、肢端血管炎等; 3. 肌肉关节:肌痛、肌无力、肌炎、关节炎、关节痛等; 4. 浆膜炎:胸膜炎、心包炎; 5. 血液系统:溶血性贫血、白细胞和 / 或血小板减少,淋巴结炎; 6. 神经系统:持续性偏头痛、性格改变、认知障碍、舞蹈病、神经麻痹、脑 血管意外、昏迷、癫痫发作等; 7. 其它:累及心血管(心肌损害、心律失常、心绞痛、疣状心内膜炎 --Libman-Sack 心内膜炎等)、肺(间质性肺炎、肺血管炎、肺动脉高压等)、 消化系统(食欲减退、腹痛、腹水、肝酶升高、脾脏肿大等);出现口干、眼干、 视网膜血管炎;反复流产、血栓形成。 8. 辅助检查: (1). 抗核抗体( ANA)是SLE 的特征性抗体,阳性率高达 98%;抗dsDNA抗体 阳性率为 40%~90%,高滴度抗 dsDNA抗体是 SLE 活动的标志;抗 Sm 抗体阳性率 为20%~76%,对SLE诊断也具有较高特异性。 (2). 低补体血症, C3 和C4 同等程度下降, 或C4 下降更显著; 其它自身抗体 阳性 (如抗SSA 抗体、抗SSB 抗体、抗组蛋白抗体、 抗磷脂抗体、 抗红细胞抗体、 抗淋巴细胞抗体等),同时伴有球蛋白升高、 C 反应蛋白升高、血沉增快等。 二、【诊断要点】 育龄期女性患者,临床上出现多系统损害,包括皮肤黏膜、肌肉关节、浆膜 炎、肾脏、血液系统、神经系统等,并出现自身抗体异常,应高度考虑 SLE。 (一)、诊断标准 LN 是SLE 的肾脏损害,因此 LN 首先必须符合 SLE 的诊断。 目前采用 SLE 的诊断标准是由美国风湿病学会拟定的, 11 条诊断条件中如有 4 条以上符合就能诊断 SLE (二)、SLE 活动性评价 SLE 疾病活动性评价指标较多,国内多采用 SLE-DAI (疾病活动性指数)来 判断,具体评分如下: 1.神经系统症状包括:癫痫样发作( 8 分)、精神症状( 8 分)、器质性 9 脑病( 8 分)、视网膜受累视力改变( 8 分)、脑神经受累( 8 分)、狼疮性头 痛( 8 分)及新发生的脑血管意外( 8 分); 2. 血管炎( 8 分):如甲周微血管栓塞和片状出血; 3. 肾脏损害包括:新发作的蛋白尿( 4 分)、管型尿( 4 分)、血尿(4 分) 和脓尿( 4分); 4. 肌肉关节包括:关节炎( 4 分)、肌炎( 4 分); 5. 皮肤黏膜:新发皮疹( 2 分)、脱发( 2 分)、黏膜溃疡( 2 分); 6. 浆膜炎:胸膜炎( 2 分)、心包炎( 2 分); 7. 免疫学指标:补体低( 2 分)、 dsDNA 阳性(2 分); 8. 其它:发热( 1 分)、血小板低( 1 分)、血白细胞低( 1 分)。 SLE-DAI10 分提示 SLE 活动。 ( 三) 、病理 LN 治疗方案的选择需以肾活检病理类型为基础。 1. 具体分型如下: Ⅰ型 系膜轻微病变型狼疮性肾炎 Ⅱ型 系膜增生性狼疮性肾炎 Ⅲ型 局灶性狼疮性肾炎 累及 50% 的肾小球(局灶)。 Ⅲ (A ):活动性病变——局灶增殖性狼疮性肾炎; Ⅲ( A/C):活动和慢性化病变并存——局灶增殖伴硬化性狼疮性肾炎; Ⅲ (C):慢性非活动性病变伴肾小球瘢痕形成——局灶硬化性狼疮性肾炎。 Ⅳ型 弥漫性狼疮性肾炎 受累肾小球≥ 50%。Ⅳ - S (A):活动性病变—— 弥漫节段增殖性狼疮性肾炎; Ⅳ - G (A):活动性病变——弥漫球性增殖性狼疮性肾炎; Ⅳ - S (A/C):活动和慢性病变并存——弥漫节段增殖伴硬化性狼疮性肾 炎; Ⅳ - G (A/C):活动和慢性病变并存——弥漫球性增殖伴硬化性狼疮性肾 炎; Ⅳ - S (C):慢性非活动性病变伴瘢痕形成——弥漫节段硬化性狼疮性肾 炎; Ⅳ - G (C):慢性非活动性病变伴瘢痕形成——弥漫球性硬化性狼疮性肾 炎。 Ⅴ型 膜性狼疮性肾炎 2. 免疫荧光 LN 患者肾小球免疫荧光通常为 IgG 为主的沉积, 并出现 C4、C1q 与C3 共沉 积。 IgG、IgA 、IgM 以及C3、C4、C1q 染色均阳性,称之为“满堂亮”。免疫复 合物在小管 - 间质沉积也是 LN 的特点之一。各型均可见小管 - 间质免疫荧光染色 阳性(以Ⅳ型最突出)。 3. 电镜 多数肾小球电子致密沉积物呈颗粒状。少数患者可出现直径为 10~ 15 nm的指纹状、 结晶及发夹样结构等。 在LN 患者肾脏中, 还经常可见直径 24 nm 管状包涵体,主要分布于肾脏内皮细胞内质网中。 LN 除累及肾小球外,肾小管间质和血管也常受累。 三、【治疗方案及原则】 不同病理类型 LN,免疫损伤性质不同, 治疗方法不一, 应根据肾活检病变性 质选择治疗方案。 (一)、Ⅰ型及轻症Ⅱ型 LN 患者无须针对 LN 的特殊治疗措施,一般给与中、 10 小剂量糖皮质激素治疗;当有严重肾外表现时,则按肾外情况给予相应治疗。 (二)、对于较重的II 型和轻症 III 型LN,可给予单纯的糖皮质激素治疗,如 泼尼松每日 0.5-1.0mg/d 。待病情控制后逐渐减量并维持。如单纯激素治疗反应 不佳或激素治疗禁忌时,可给予免疫抑制剂治疗。 ( 三 ) 、重症Ⅲ型及Ⅳ、Ⅴ型(包括Ⅴ +Ⅳ、Ⅴ +Ⅲ):激素 +免疫抑制剂治疗: 包括诱导阶段及维持阶段。 治疗 LN 的主要免疫抑制剂: 1. 诱导期常用药物用法: (1). 环磷酰胺 CTX 每月静脉滴注 1 次。第 1 个月的剂量为 0.75 g/ (m2 体 表面积),以后每个月剂量为 0.5 ~ 1.0 g/ (m2 体表面积),维持外周白细胞计 数不低于 4 ×109/L 。年龄 60 岁或血清肌酐 300.6 μmol/L (3.4 mg/dl )的 患者,剂量降低 25%。具体用法为: CTX置于 250 ml 生理盐水内, 1 h 以上静滴 完;同时进行水化增加尿量,以减轻 CTX 的膀胱毒性作用。总疗程 6~9 个月, 总剂量 9.0 g 。 (2). 吗替麦考酚酯( MMF):诱导治疗起始剂量 1.0 ~2.0 g/d ,分2 次口服。 视患者体重、 血浆白蛋白和肾功能水平, 酌情调整剂量。 诱导疗程一般为 6~9 个 月。 9 个月部分缓解者,诱导治疗可延长至 12 个月。 (3). 环孢素 A (CsA) CsA 剂量为 3~5 mg/ (kg ·d ),分2 次服用。 CsA 谷 浓度在 100-200ng/ml , 3 个月后,根据病情逐渐减量,每月减 1mg/ (kg ·d )至 2mg/ (kg ·d )维持,疗程不短于 1 年。6 个月内无效或肌酐倍增者,则停药。 (4). 他克莫司( FK506):诱导治疗起始剂量 0.1 ~0.15mg/ (kg ·d )(分2 次、间隔 12小时),空腹或餐后 2 小时服用。 FK506 谷浓度 5~15ng/ml 。根据血 药浓度、Scr 升高 基础值的 25%或Scr132umol/L ,调整剂量。 连续应用 6 个月, 如病情缓解(完全或部分缓解)可以减量至 0.07mg/ (kg ·d),连续应用半年。 1 年后改为维持治疗。 2. 维持期常用药物用法 LN 经过诱导治疗缓解后,可进入维持治疗。 (1). 泼尼松:维持期剂量 10 mg/d ,口服。如果持续缓解,可调整为隔日服 用。 (2). 硫唑嘌呤( Aza):维持期剂量 1~2 mg/ (kg ·d ),口服。 (3). 吗替麦考酚酯:维持期剂量 0.5 ~0.75 g/d ,口服。 (4). 环孢素 A:每日 2-3mg/kg ,口服。 (5). 他克莫司:每日 0.05-0.075mg/kg 。 (6). 雷公藤多苷( TW):维持期剂量 60 mg/d ,口服。 (7). 来氟米特( LFM):维持剂量 20 mg/d ,口服。 ( 四) 、重症 LN 的治疗 1. Ⅴ+Ⅳ型和Ⅴ +Ⅲ型 LN 诱导治疗采用激素联合 MMF、FK506 疗法;维持期可 选用激素联合 MMF、激素联合雷公藤多苷、 激素联合 Aza 或激素联合 LFM 等治疗。 2. 对一些严重 LN 如有大量新月体形成、 合并栓塞性微血管病变, 或抗核抗 体/ANCA 高滴度阳性, 或弥漫性肺泡出血者, 可采用大剂量甲基强的松龙、 血浆 置换或免疫吸附治疗。 (五)、Ⅴ型LN 1. 非免疫抑制治疗 包括严格控制血压( 130/80 mmHg)、使用血管紧张素转 换酶抑制剂( ACEI)和(或)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂( ARB)减少蛋白尿、给 予抗凝剂和降脂治疗预防血栓和心血管并发症。同时给予小剂量泼尼松及 TW 治 11 疗。 2. 免疫抑制剂治疗 针对肾病综合征型患者,尤其是有肾病综合征并发症的 高危患者。具体方案包括激素联合 CTX、CNI、MMF疗法;维持期可选用激素联合 TW、激素联合 FK506、激素联合 Aza 等治疗。 第六节 高血压肾损害 一、【临床表现】 (一)、良性高血压肾硬化症 本病发病年龄多见于 50 岁以上,男性多于女性。 临床过程较长, 早期表现为夜尿增多、 尿浓缩功能减退、 钠排出增多等肾小管功 能的损害, 可伴微量白蛋白尿。 后期可出现少量尿蛋白, 部分患者呈现中度蛋白 尿及少量红细胞尿, 以及肾功能进行性减退等肾小球损害表现。 此外,高血压可 导致的其它脏器的并发症, 如左心室肥厚、 心力衰竭,脑卒中,视网膜动脉硬化、 出血、水肿、硬性渗出。 ( 二) 、恶性高血压肾硬化症 表现为恶性高血压(血压迅速增高,舒张压> 130mmHg),镜下血尿(甚至肉眼血尿),蛋白尿,管型尿(透明管型和颗粒管 型等),少尿或无尿伴血肌酐迅速升高,短期内可进展为尿毒症。此外,肾损害 常与恶性高血压的其它脏器损害并存,如心脏扩大、心力衰竭;头痛、嗜睡、抽 搐、昏迷;视力模糊、视力下降,甚至突然失明等。 二、【诊断要点】 (一)、良性高血压肾硬化症 1. 长期高血压病史,病程常在 5~ 10年以上。 2. 突出表现为肾小管功能的损害,如夜尿增多、肾小管性蛋白尿、尿 NAG及2 微球蛋白增高等,部分存在中度蛋白尿及少量红细胞尿, 以及肾功能进行性减退。 24小时尿蛋白定量一般不超过 1g~1.5g 。 3. 排除其他引起尿检异常和肾功能减退的原因。 4. 影像学检查肾脏大小早期正常, 晚期缩小, 肾脏大小与高血压病程长短和严 重程度相关。 5. 必要时行肾穿刺活检,肾脏病理表现以肾小动脉硬化为主。 6. 伴有高血压的其他靶器官损害,如高血压眼底血管病变(可见小动脉痉挛、 狭窄,很少出现出血和渗出)、心室肥厚及脑卒中史等。 ( 二 ) 、恶性高血压肾硬化症 1. 出现恶性高血压 (血压迅速增高,舒张压> 130mmHg,并伴Ⅲ或Ⅳ级高血压视 网膜病变)。 2. 肾脏损害表现为蛋白尿 (亦可有大量蛋白尿)、镜下血尿 (甚至肉眼血尿)、 管型尿(透明管型和颗粒管型等),并可出现无菌性白细胞尿;病情发展迅速者 肾功能进行性恶化,甚至进入终末期肾衰竭。 3. 恶性高血压的其它脏器损害,如心衰、脑卒中、眼底损害(第Ⅲ或Ⅳ级高血 压视网膜病变),甚至突然失明等。 4. 排除继发性恶性高血压。 5. 肾脏病理可见坏死性小动脉炎和增生性小动脉内膜炎。 三、【治疗方案及原则】 (一)、治疗原则 1. 严格控制高血压,合理选择降压药,同时改善靶器官的功能。

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